Felix Schneuwly: «Ist das System effizient und effektiv oder zahlen wir Leistungen, die gar nicht nötig wären?»

Rahel Bains: Die Krankenkassenprämien sind für das Jahr 2020 nicht so stark gestiegen wie in den letzten Jahren. Wie wird sich die Situation in den kommenden Jahren entwickeln?

Felix Schneuwly: Bei den Prämien gibt es Schwankungen und zwar grössere als bei den Kosten, die man mit diesen Prämien deckt. 95 Prozent der bezahlten Prämien gehen an Ärzt*innen, Spitäler und Apotheken, um die medizinischen Leistungen zu decken. Knapp 5 Prozent brauchen Versicherungen, um die Verwaltung zu organisieren. Auch in der Vergangenheit gab es zwar immer wieder Schwankungen, aber die Kosten steigen relativ stetig. Eigentlich ist eine Kostenprognose für eine Krankenversicherung viel einfacher, als zum Beispiel eine Schadenprognose für eine Hagelversicherung oder eine Gebäudeversicherung, es ist etwas Stetiges. Die Kosten haben am Anfang, gleich nach der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes, pro Jahr etwa um 4 Prozent zugenommen. Das ist natürlich viel. Und jetzt ist es etwas weniger, etwa um die gut 3 Prozent. Im nächsten Jahr dürften die Prämien um 1 Prozent steigen, also weniger als die Kosten. Dies aufgrund der vorhandenen Reserven, die derzeit relativ hoch sind.

Also erwartet uns für kommendes Jahr erneut kein «Prämienschock». Trotzdem ist es so, dass die Kosten im Gesundheitswesen stetig steigen. Weshalb?

Ja, das ist schon sehr lange bekannt. Ich habe früher einmal für den Verband der Krankenversicherungen gearbeitet und wenn man dort im Archiv nachschauen geht, ist folgendes Quote quasi der rote Faden der Krankenversicherungen: «Die Kosten steigen und wenn wir nichts machen, fahren wir dieses System an die Wand.» Das wird schon seit – nicht übertrieben – 100 Jahren gesagt. Und wenn man 100 Jahre vor dem Gleichen warnt, muss man irgendwann mal fragen: «Stimmt das überhaupt?» Ich sage: Nein, das Kostenwachstum ist kein Problem, solange die Wirtschaft insgesamt auch wächst.

Die Kosten könnten künftig doch zu einem grösseren Problem werden, weil die Menschen immer älter werden, zu viele sich behandeln lassen und auch neue Methoden in Anspruch nehmen, die zum Teil gar nicht nötig wären?

Das hat schon was. Aber nochmals: Wir können das finanzieren, wenn wir eine Wirtschaft haben, die gut funktioniert. Die Frage ist wie: Wie stark ist der Anteil, den wir über Kopfprämien bezahlen und wie stark der, den wir über Steuern begleichen? Wenn man sich zum Beispiel einer Blinddarm-Op unterzieht, dann zahlt der Kanton 55, die Krankenkasse 45 Prozent.

Ein anderes Problem ist: Was erhalten wir für das Geld? Ist das System effizient und effektiv oder zahlen wir Leistungen, die gar nicht nötig wären? Diese Vorwürfe sind nicht unbegründet. Es ist zum Beispiel statistisch erwiesen, dass Menschen, die eine Zusatzversicherung haben, mehr Operationen zugewiesen bekommen, als Menschen ohne diesen Zusatz. Jetzt kann man sich fragen: Werden jene, die nur eine Grundversicherung haben, zu wenig operiert oder werden die mit einer Zusatzversicherung zu viel operiert?

Was trifft eher zu?

Neulich während des Lockdowns haben die Spitäler nur absolut notwendige Operationen durchgeführt. Gleichzeitig sind die Menschen nicht zur*zum Ärzt*in oder ins Spital gegangen aus Angst, sich mit dem Virus anzustecken. Ein spannendes Experiment, bei dem man sieht, ob in dieser Zeit zu wenig operiert oder zu wenig behandelt worden ist. Aufgrund der Todesfall-Statistik und des Nachholbedarfs ist das noch nicht der Fall. Ergo liegt der Verdacht nahe, dass auf Medizin verzichtet worden ist, die schlicht überflüssig ist. Aber das andere gibt es wahrscheinlich auch. Also Menschen, die Beschwerden zu lange mit sich herumtragen, dann wird es natürlich teuer.

Wenn Menschen mit einer Zusatzversicherung eher operiert werden als Menschen ohne – wird damit nicht eine Zwei-Klassen-Medizin gefördert?

Ja, aber auf eine perverse Art. Denn das, worunter man klassischerweise Zwei-Klassen-Medizin versteht, ist, dass Menschen die arm sind, nicht die Medizin erhalten, die sie nötig hätten. Jetzt haben wir aber die Tendenz einer Zwei-Klassen-Medizin, bei der die Reichen Behandlungen erhalten, die A nicht nötig und B sogar schädlich sein können. Denn jede Operation ist auch ein Risiko. Selbst wenn die*der Ärzt*in dabei alles richtig macht, kann es sein, dass man im Spital zum Beispiel mit einem resistenten Bakterium in Kontakt kommt.

Welche Behandlungen fallen in dieses Raster?

Ein gutes Beispiel sind Herzkatheter-Untersuchungen. Dabei werden die Venen und Arterien kontrolliert, um zu sehen, ob die Gefässe verengt sind oder es Ablagerungen gibt. Dabei wird schnell einmal ein Stent eingesetzt, ein medizinisches Implantat zum Offenhalten von Gefässen oder Hohlorganen. Solche Operationen werden ganz klar zu oft vorgenommen. Ein anderes Thema sind Grenzwerte. In der Medizin gibt es ja bekanntlich viele davon. So wird zum Beispiel festgelegt, ab wann jemand Bluthochdruck oder Eisenmangel hat. Bei Letzterem ist der Grenzwert hierzulande lustigerweise viel höher als in anderen Ländern. In der Schweiz hat man ergo eher Eisenmangel als in Deutschland, Italien oder Frankreich. Das ist nicht logisch und hat wahrscheinlich auch etwas mit unserer Industrie zu tun. Wie es der Zufall will, ist in der Schweiz ein grosser Eisen-Anbieter ansässig. Darüber kann man schon diskutieren.

Wie könnten wir solche Probleme lösen?

Wichtig wäre da zum Beispiel, dass man einerseits international vergleichbare Grenzwerte schafft und das nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und nicht nach Geschäftsinteressen irgendwelcher Anbieter*innen. Andererseits gibt es Richtlinien verschiedener Ärzt*innen-Gesellschaften, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren, wann zum Beispiel eine medizinische Intervention sinnvoll ist und wann nicht. Diese Richtlinien könnten die Krankenkassen zum Beispiel kontrollieren und vertraglich regeln. Man könnte sagen: Liebe Ärzt*innen, ihr haltet euch in 80 Prozent der Fälle an die Richtlinien und in 20 Prozent habt ihr Spielraum für Ausnahmefälle. Krankenversicherung könnten Stichproben machen und fragen: «Habt ihr gemäss Richtlinien gehandelt? Und falls nicht, gab es medizinische Gründe dafür?»

Sie haben vorhin erwähnt, dass während des Lockdowns auf Medizin verzichtet worden ist, die schlicht überflüssig ist. Könnte sich das positiv auf die Gesundheitskosten auswirken?

Während der noch immer andauernden Corona-Krise wurden auch die Behandlungen teurer. Man muss mehr putzen und desinfizieren. Dies wiederum führt dazu, dass Praxen weniger Patient*innen aufnehmen können und so der Umsatz sinkt und die Kosten pro Patient*in zunehmen. Es wäre interessant zu wissen, wie viele Operationen und Untersuchungen die Patient*innen seit der Krise effektiv unterlassen haben. Doch diese Zahlen müssen noch ausgewertet werden.

Es ist ein riesiges Feldexperiment, das man sauber analysieren muss, bevor man voreilige Schlüsse zieht. Ich würde aber schon sagen: Tendenziell haben wir eine Überversorgung und Fehlanreize, die dazu führen, zu viel untersuchen und behandeln zu wollen, das nicht nötig ist. Aber wir haben das andere Phänomen auch, nämlich, dass Leute mit ernsthaften Beschwerden zu lange warten, was wiederum wieder zusätzliche Kosten schafft. Was auch noch interessant ist: Während des Lockdowns gab es weniger Freizeit-, Arbeits- und Verkehrsunfälle. Das ist ja plausibel und logisch. Aber es hat während dieser Zeit auch weniger Herzinfarkte oder Schlaganfälle gegeben. Hierbei gestaltet sich die Suche nach der Ursache schwieriger.

Wieso sind die Krankenkassenprämien je nach Kanton unterschiedlich hoch?

Das hat mit der Versorgung zu tun.Tendenziell kann man sagen: Ländliche Regionen sind günstiger, städtische teurer. In Letzteren herrschen andere soziale Strukturen und die haben sehr stark mit Gesundheit zu tun. Menschen mit höherem Bildungsniveau sind zum Beispiel gesünder und verursachen tiefere medizinische Kosten. Das andere ist das Alter: Der Kanton Tessin zum Beispiel, hat eine andere Altersstruktur als der Kanton Appenzell-Innerrhoden. Und je mehr ältere Leute, desto höher die Gesundheitskosten.

Jetzt kommt aber noch ein Aber: Menschen, die mit 30 sterben, verursachen im letzten Lebensjahr höhere Kosten als jemand, der mit 90 stirbt. Menschen, die quasi das ganze Leben noch vor sich haben, probieren medizinisch mehr aus. Es gibt auch Unterschiede zwischen der West- und der Deutschschweiz: In der Westschweiz stirbt man teurer als hier. Weil man empfänglicher ist für medizinischer Leistungen und einen grösseren Medikamentenkonsum hat. Die teuersten Kantone sind übrigens Basel-Stadt und Genf.

Wie steht Zürich im Vergleich?

Im Schweizer Mittel.

Obwohl wir ein ziemlich städtischer Kanton sind?

Ja, und das heisst eigentlich: Tendenziell eher effizient. Zürich ist finanzstark. Das Durchschnittseinkommen ist höher als im Rest des Landes und trotzdem liegt man bei den Gesundheitsausgaben im Schweizer Mittel. Eigentlich kann man dem Kanton eine gute Note geben.

Und wie sieht die Lage in der Stadt Zürich aus?

Es gibt in grossen Kantonen Prämienregionen. Stadtzürcher*innen zahlen höhere Prämien als jene in ländlichen Gemeinden. Es gibt viele Menschen, die das ungerecht finden, doch es hängt auch mit dem Angebot zusammen und das wird statistisch abgegrenzt. Wenn man hier statistisch höhere Kosten hat, ist das eben nicht ein individueller, sondern ein klar statistischer Wert.

Kommen wir zum Thema Einheitskasse. Darüber haben wir ja mehrfach abgestimmt...

...und sie wurde immer wieder abgelehnt.

In anderen Ländern gibt es ja bereits verschiedene Modelle davon. Wie haben die sich bewährt – und kann man die überhaupt vergleichen?

Das kann man. Es gibt Länder wie die Schweiz, Deutschland oder Holland, die alle ein ähnliches System haben mit mehreren privaten und öffentlichen Leistungserbringern. Die Kosten sind unterschiedlich hoch, aber man hat eine ähnliche Wahlfreiheit. Wo Wettbewerb besteht, hat man im Übrigen auch eine Überkapazität, wie zum Beispiel auch im Arbeits- oder Wohnungsmarkt. Ein Wettbewerb ohne Überkapazität ist schlecht, weil dann die Preise massiv hoch sind. Dann gibt es andere Systeme wie in Frankreich, England oder in skandinavischen Ländern. Die haben eine Einheitskasse, die zum Teil direkt über die Steuern bezahlt wird. Das sind nicht unbedingt schlechtere Systeme, man hat dabei aber ganz klar weniger Überkapazität und seitens der Bürger*innen weniger Auswahlmöglichkeiten und dafür längere Wartezeiten. In der Schweiz haben wir mehr Freiheit, die Kosten sind dafür ein wenig höher. Was in diesen Ländern gleich ist: Auch wenn das Kostenniveau unterschiedlich ist, steigen die Kosten überall.

Würde eine Einheitskasse nicht viele Probleme lösen?

Ja, aber sie würde auch viele neue Probleme schaffen. Die Invalidenversicherung (IV) ist zum Beispiel eine Einheitskasse – und ein riesiger Schuldenberg. Die Kund*innen, die nicht happy sind, können nicht einfach wechseln.

Sind Sie gegen das Konzept?

Anstatt alle fünf Jahre darüber abzustimmen, würde ich vorschlagen, dass man das System etwa fünf Jahre in einem Kanton testet und die Resultate danach mit jenen aus dem Rest des Landes vergleicht. Dann würden wir endlich einmal auf der Basis von Fakten und nicht nur aufgrund von Ideologien entscheiden. Tendenziell bin ich gegenüber Monopolen kritisch eingestellt. Aber es gibt Situationen, in denen sie gut sind. Theoretisch kann man sagen, dass man weniger Verlust und weniger Verwaltungsarbeiten hat, aber der Druck, besser zu werden, dann halt auch weg ist.

Genau dieser Druck mündet derzeit aber in einen seltsamen Wettbewerb. Vergleichsdienste und Versicherungsbroker machen mit Telefonanrufen Jagd nach neuen Kund*innen – teils auch auf aggressive Art und Weise. Eine fragwürdige Entwicklung.

Es ist übel. Einige Callcenter geben sich nicht einmal mehr die Mühe, irgendwelche elektronische Telefonbücher zu konsultieren. Sie greifen auf Computer zurück, die alle möglichen Zahlenkombinationen durchtelefonieren, bis jemand abnimmt.

Wieso arbeiten Krankenkassen mit solch dubiosen Callcentern?

Das ist etwas, das ich auch nicht verstehe. Grundsätzlich steht die Grundversicherung unter der Aufsicht des BAG, die Zusatzversicherungen werden von der Finma beaufsichtigt. Jede*r Makler*in muss eine Finma-Zertifizierung haben. Einige Callcenter gaukeln während der Telefonanrufe neuerdings einen Wettbewerb oder eine Umfrage vor. Und dann gibt es noch das Sponsoring. Was viele nicht wissen: Wenn ich zum Beispiel an einem Marathon teilnehme und dort Versicherungen als Sponsoren agieren, könnten einige davon einen Vertrag abgeschlossen haben, der es ihnen erlaubt, meine Adresse für ihre Zwecke zu nutzen. Korrekt wäre, wenn die Krankenkassen, die mich danach kontaktieren, offenlegen, dass sie sich das Recht gekauft haben, meine Daten so zu verarbeiten. Wir von Comparis verteilen ein Label «saubere Kundenwerbung». Um dieses Label zu erhalten, müssen sich Versicherungen eigentlich nur verpflichten, nach Gesetz zu handeln. Es sind wenige, die das machen.

Wer ist sauber?

15 von 51 Versicherung haben das Label, die meisten davon sind kleine Versicherungen. Von den grösseren bekannten gesamtschweizerisch Tätigen sind es einzig die KPT und die EGK, die eidgenössische Gesundheitskasse.

Vor einem Jahr hat ein*e uns unbekannte Versicherungsbroker*in meine Unterschrift gefälscht, die ganze Familie bei unserer Krankenkasse gekündigt und danach bei einer neuen angemeldet. Das ist doch verrückt.

Ja, das wird wirklich gemacht. Und das ist kriminell. Punkt. Das ist die ganz dreiste Variante. Die weniger dreiste aber nicht weniger kriminelle ist: Die*der Berater*in kommt zu dir nach Hause, weil du dem Termin zugestimmt hast und legt ein Formular auf den Tisch. Dir wird gesagt, es sei lediglich eine Einverständniserklärung, damit sie*er Abklärungen tätigen kann. Wenn ich es aber richtig durchlese merke ich, dass es eine Vollmacht ist, mit der sie*er alles machen kann. Ein Tipp: Bei Gesprächen mit Makler*innen deshalb immer das Handy auf den Tisch legen, um den Austausch aufzunehmen.

Schon bald steht der grosse Krankenkassenwechsel bevor. Wie kann ich konkret bei den Kosten sparen?

Entweder die Kasse wechseln oder eine höhere Franchise wählen. Bei Letzteren lohnt es sich, ein wenig Geld auf die Seite zu legen für den Notfall. Ein alternatives Versicherungsmodell wie zum Beispiel Callmed kann sich auch auszahlen. Ich persönlich habe mit der Telemedizin bislang gute Erfahrungen gemacht.

Pitch-Night: Perspektiven der Gesundheit

Was tust du für deine Gesundheit? Yoga? Entschlacken? Algendiät? Alle Menschen wünschen sich, gesund zu bleiben. Dies zu erreichen ist allerdings eine schwierige Gratwanderung zwischen individueller Wahrnehmung, gesamtgesellschaftlichen Lösungen und der grossen Frage: Wer soll das bezahlen? Das Thema Gesundheit bietet nicht erst seit der Pandemie einiges an Diskussionsstoff. Von steigenden Krankenkassenprämien, zum Pflegenotstand, bis zur Homöopathiedebatte bleiben viele Punkte umstritten. Es wird Zeit, das Thema neu aufzurollen.

Zum Auftakt des Fokusmonats «Gesundheit» laden wir interessante Persönlichkeiten ein und geben ihnen 7 Minuten Zeit, um ihre Perspektiven zum Thema darzulegen.

Teilnehmer*innen:

Felix Schneuwly - Comparis
Franziska Quadri - medcan
Roger Staub - Pro Mente Sana
Bettina Isenschmid - Chefärztin KEA Spital Zofingen
Otto Hostettler - Lobbywatch
Katrin Arnold - Ärzte ohne Grenzen
Cevincia Singleton - VPOD

Moderation: Simon Jacoby - Tsüri.ch

Di, 22.09.20, 19.00 Uhr, Kosmos, Lagerstrasse 104, 8004 Zürich

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